اختلال خواب کودکان

 خواب از جمله نیاز های بسیار قوی در خلال سال های زندگی افراد است. اختلال هاي خواب در کودکان شايع است اما به دليل تظاهرات متفاوت اين اختلال ها كمتر تشخيص داده مي شوند. با توجه به اهميت و شيوع اختلال هاي خواب در كودكان بر اساس مطالعات مختلف، اختلال هاي خواب شايع ترين شكايت رفتاري در كودكان مي باشد كه در اثر اين مشكلات، كودكان دچار علائمي مانند اختلال در توجه و تمركز، حافظه و يادگيري مي شوند. انواع اختلال هاي خواب در كودكان شامل بي خوابي اولیه، پرخوابی اولیه، اختلال هاي تنفسي وابسته به خواب، كابوس شبانه و اختلال خوابگردی مي باشد. همچنين اختلال هاي خواب می توانند در اثر بيماري هاي جسمی و يا اختلال هاي رواني و استفاده از داروهاي روانپزشكي به وجود آيند. در این میان از عوامل ژنتیکی و عوامل استرس زای محیطی نمی توان چشم پوشی کرد. با مطالعات صورت گرفته مي توان به اين نتيجه دست يافت كه مشكلات خواب در بچه ها شايع است اما اغلب تشخيص داده نمي شود. مشكلات روانی مي توانند باعث قطع خواب گرديده و منجر به علائمی در شبانه روز شوند. برای درمان اختلال های خواب کودکان، روان درمانی غالباً توصیه مناسبی است هر چند، گاهی داروهایی برای این اختلال ها تجویز می شود که اثرات کمی در بهبود این اختلال ها داشته و برعکس عوارض جانبی ناخوشایندی را برای کودکان در پی دارد. بنابراین درمان رفتاری و روان درمانی به طور کلی گزینه مناسب تری برای درمان می باشد.

تمایز خواب بزرگسال و کودک

خواب کودک نسبت به خواب بزرگسال بر اساس چند خصیصه متمایز می شود:

تفاوت کمی: یک نوزاد به طور متوسط 16 تا 17 ساعت می خوابد، اما تفاوت های فردی قابل ملاحظه ای نیز در این زمینه وجود دارند که به عوامل ژنتیکی، شرایط دوران بارداری و زایمان وابسته اند به طوری که توانسته اند از روزهای نخستین زندگی، نوزادان کم خواب را از نوزادان پُرخواب متمایز کنند.

از شانزدهمین هفته ی زندگی، دوره شبانه خواب آشکارا از دوره روزانه آن متمایز می شود. طول مدت خواب در شب بیشتر ( تا 7 ساعت متوالی ) و زمان های بیداری در خلال روز طولانی تر می شوند. استقرار این آهنگ جدید خواب به عوامل ژنتیکی وابسته است، در حالی که هماهنگی و تثبیت آن از شرایط زندگی نوزاد تبعیت می کند.

در پایان نخستین سال زندگی، کودک هنوز هم به 15 ساعت خواب شبانه روزی نیاز دارد. خواب شبانه تقریباً 10 ساعت طول می کشد و افزون بر آن، صبح و بعد از ظهر هم می خوابد. بدین ترتیب کودک به تدریج با آهنگ شبانه زندگی بزرگسالانه سازش می یابد و تمایل روز افزونی نسبت به محیط، وی را بیدار نگه می دارد و بیش از پیش خواب بر اثر خستگی  و کاهش انرژی حادث می شود.

 در جریان سال دوم زندگی، بیشتر کودکان از خوابیدن اکراه دارند تا حدی که می توان از بحران مقاومت علیه خواب سخن گفت. بسیاری از آنها در خلال خواب شب بیدار می شوند و این بیداری با نخستین رویاهای تصویری و نخستین تظاهرات اضطراب آمیز در مقابل تنهایی و تاریکی شب همراه است. به نظر می رسد که رغبت کودک نسبت به اسباب بازی ها، تمایل به اکتشاف فعال محیط  و وابستگی فزاینده نسبت به اطرافیان، علیه خواب مبارزه می کنند و مسلم است که کودک برای غلبه بر مشکلات این مرحله، به تفاهم و پشتیبانی والدین بیش از قدرت نمایی و تحکم آنها نیاز مند است .   

خواب روزانه ( بعد از ظهر ) در حدود 4 سالگی حذف می شود و از آن پس، مجموع ساعات خواب بتدریج کاهش می یابد و از 13 تا 15 ساعت در حدود یک سالگی به 12.5 ساعت بین 3 تا 5 سالگی می رسد . 

اختلال های خواب بر اساس علت شناسی احتمالی در چهار بخش عمده تقسیم می شوند: اختلال های مربوط به خواب اولیه، اختلال خواب ناشی از اختلال روانی دیگر، اختلال خواب ناشی از یک بیماری جسمی و اختلال خواب ناشی از مواد شامل شکایت های بارز از آشفتگی های خواب.

 اختلال ها ي مربوط به خواب اوليه  

اين طبقه شامل مجموعه اختلال هايي است كه در آنها هيچ كدام از عوامل سبب شناسي سه گروه ديگر اختلال هاي خواب موثر نيستند. اين گروه شامل بدخوابيها و نابهنجاري هاي خواب است.

بدخوابي ها

بدخوابي ها مجموعه اختلال هايي است كه مشخصه ي آنها نابهنجاري در مقدار، كيفيت و زمان خواب است و شامل بي خوابي اوليه، پرخوابي اوليه، خواب آلودگي، اختلال خواب مرتبط با تنفس، اختلال خواب دوره ي شبانه روزي و بد خوابي كه به گونه ي ديگر مشخص نشده است، مي شود.

بي خوابي اوليه :

ويژگي اصلي اين اختلال شكايت در به خواب رفتن يا تداوم خواب و خواب سبك است كه حداقل يك ماه پايدار باشد و در كاركرد اجتماعي، تحصيلي و ساير زمينه هاي مهم كاركردي، پريشاني و اختلال قابل ملاحظه اي ايجاد كند. اين اختلال به طور معمول در جواني و ميانسالي آغاز مي شود و در كودكي يا نوجواني نادر است.

پرخوابي اوليه :

ويژگي اصلي اين اختلال خواب آلودگي مستمر ( حداقل يك ماه ) با دوره اي خواب طولاني يا دوره هاي خواب روزانه است كه تقريبا هر روز رخ مي دهد و در كاركرد اجتماعي، تحصيلي و ديگر حوزه هاي مهم زندگي ايجاد اختلال و پريشاني مي كند. اين افراد ممكن است سردر گم، ستيزه جو يا آناستيك ( دچار ناهماهنگي حركتي ) باشند و اغلب مست خواب هستند، پرخوابي اوليه به طور معمول همراه با پيشروي تدريجي در ضمن چند هفته تا چند ماه بين سنين 15 و 30 سالگي آغاز مي شود. شكل عود كننده ي اين اختلال ( سندرم كلاين – لوين ) اگر در نوجواني آغاز شود ممكن است سير دوره اي آن براي چند دهه تداوم داشته باشد.

خواب آلودگي : 

اين اختلال با حمله هاي مقاومت ناپذير و مكرر، خشك زدگي و بروز ناگهاني و عود كننده ي عناصر خواب با حركت سريع چشم در دوره انتقالي بين خواب و بيداري كه با فلج عضلات ارادي يا توهم هاي رويا گونه توأم است مشخص مي كند، كاهش مي يابد. اين حمله ها بايد به طور روزانه و طي يك دوره ي حداقل سه ماهه نمود يابند تا اين تشخيص مطرح شود. دوره اي خواب آلودگي در حمله خواب اغلب به صورت مقاومت ناپذير توصيف مي شود كه به خواب غير ارادي در موقعيت هاي نامناسب منجر مي شود. خواب آلودگي روزانه تقريبا هميشه اولين نشانه ي حمله ي خواب است و معمولاً از لحاظ باليني طي نوجواني اهميت مي يابد، با وجود آن، ممكن است به ميزاني حتي پيش از مدرسه آشكار شود.

اختلال خواب مرتبط با تنفس :

در اين اختلال، خواب گسيختگي هايي وجود دارد كه به نظر مي رسد ناشي از نابهنجاري هاي تنفسي در حين خواب باشد. شايعترين شكايت اين افراد خواب آلودگي آنهاست كه به مشكلات تنفسي حين خواب مربوط است. این وضعیت ممکن است به اختلال حافظه، تمرکز ضعیف، تحریک پذیری و دگرگونی های شخصیت بینجامد. در کودکان علائم و نشانه های این اختلال خفیف تر از وقفه ها و نشانه های بزرگسالان است و به همین جهت، تشخیص آن نیز مشکل تر است. برانگیختگی های تهییجی و وضعیت خاص خوابیدن ( روی دست ها یا زانوها )، شب ادراری، خواب آلودگی مفرط روزانه، تنفس دهانی روزانه، اشکال در بلع و تولید گفتاری ضعیف در این کودکان شایع است. در میان این کودکان پیش از سن بلوغ تفاوت جنسیتی خاصی از نظر نسبت شیوع به چشم نمی خورد.

اختلال خواب دوره شبانه روزی : 

افراد مبتلا به این اختلال، یک الگوی پایدار یا عود کننده از بی نظمی خواب دارند که از ناهماهنگی بین نظام شبانه روزی درون زاد خواب - بیداری و الزام های بیرونی مربوط به زمان و مدت خواب به وجود می آید. این گروه معمولاً از بی خوابی در زمان خواب و خواب آلودگی زیاد در زمان بیداری شکایت می کنند و اختلال آنها با اختلال در کارکرد اجتماعی، شغلی یا پریشانی آشکار ذهنی همراه است و ممکن است به صورت خواب درنگیده، پرواز زدگی، نوبت کاری یا ترکیب های غیر اختصاصی این موارد، نمود یابد.

نابهنجاری های خواب

این زیر مجموعه شامل اختلال هایی است که به شکل رویدادهای فیزیولوژیایی یا رفتاری نابهنجار در ارتباط با خواب، مراحل ویژه خواب یا انتقال های خواب – بیداری ظاهر می شوند. این اختلال ها عبارتند از :

1-اختلال کابوس

2- اختلال وحشت خواب

3- اختلال خوابگردی

اختلال کابوس. در این اختلال به طور مکرر، رویاهای وحشتناکی تجربه می شود که منجر به بیداری شده و به علت بیداری های مکرر پریشانی آشکار یا اختلال اجتماعی و پریشانی ذهنی قابل ملاحظه ای منتهی می شود. این کابوس ها معمولاً زنجیره ای گسترده و طولانی هستند و موجب اضطراب و وحشت شدیدی می شوند. با توجه به شیوع وقوع کابوس ها معمولاً در دوران کودکی، این اختلال فقط به شرط ایجاد ناراحتی یا اشکال قابل ملاحظه و پایدار تشخیص گذاشته می شود. معمولاً این اختلال در کودکانی نمود می یابد که در معرفی عوامل تنش زای روانی – اجتماعی قرار گرفته باشند. کودک در حین کابوس ممکن است بیدار بشود یا نشود، اما اگر بیدار بشود به هنگام صبح خاطره روشنی از این رویاها دارد، دوره های تغییر هوشیاری یا عدم امکان برقراری رابطه که در وحشت شبانه دیده می شود، در اینجا وجود ندارد. فلج خواب که در آن کودک از حرکت یا فراخواندن پدر و مادرش ناتوان است که در خواب REM وجود دارد. در این حالت، کودک غیر از تنفس، حرکت چشم ها و احیاناً نالیدن، قدرت حرکتی دیگری ندارد.

اختلال وحشت خواب. در این اختلال فرد مبتلا به طور مکرر و ناگهانی با فریاد ناشی از وحشت یا گریه از خواب می پرد. این وحشت ها در طول یک سوم اول خواب اصلی آغاز و یک تا 10 دقیقه طول می کشد و با انگیختگی خودمختار و جلوه های رفتاری ترس شدید همراه است. در طی این رخدادها، بیدار کردن یا آرام کردن فرد مشکل است و هرگاه بیدار شود یا هیچ رویایی را به یاد نمی آورد و یا تصاویری منفرد و پراکنده از آن را بازگو می کند و صبح روز بعد نیز در مورد وحشت خود دچار فراموشی می شود. این اختلال نیز ضمن ایجاد پریشانی قابل ملاحظه در کارکرد اجتماعی – شغلی و سایر زمینه های مهم کارکردی، ایجاد اختلال می کند. در این اختلال هرچند کودکان بزرگتر، یادآوری دقیق تری از تصاویری ذهنی ترسناک مربوط به رویای خود را ترسیم می کنند، کودکان کوچکتر در صورت یادآوری، فقط حس مبهمی از ترس را گزارش می کنند. اختلال وحشت خواب در دوران کودکی معمولاً در کودکان 4 تا 12 ساله آغاز شده و در نوجوانی از بین می رود و شیوع آن در پسرها بیشتر از دخترهاست.

اختلال خوابگردی. ویژگی اصلی این اختلال دوره های مکرری از رفتارهای پیچیده ی حرکتی در حین خواب شامل بلند شدن، قدم زدن، حمام کردن، دستشویی رفتن، غذا خوردن، صحبت کردن یا رفتارهای نامناسبی مانند ادرار کردن در کمد، گوشه اتاق و همانند آن است که از چند دقیقه تا نیم ساعت دوام می یابد. در این وضعیت، فرد، هشیاری و پاسخدهی اندک و نگاهی خیره دارد و در برقرای ارتباط با دیگران نسبت به بیداری بی تفاوت است. این دوره ها ممکن است با برانگیختگی خود به خود پایان یابد یا فرد در همان حالت به رختخواب بازگردد و به خواب خود ادامه دهد یا در مکان دیگری به خواب رود، اما نسبت به این موارد یادزدودگی کامل دارد. برای طرح این تشخیص فرد باید پریشانی قابل ملاحظه ای داشته باشد. بر اساس گزارش انجمن روانپزشکی آمریکا حدود 10 تا 30 درصد از کودکان دست کم یک دوره خوابگردی دارند. این اختلال ممکن است در هر زمانی بعد از قادر شدن کودک به راه رفتن نمود یابد. سن معمول آن 4 تا 8 سالگی و اوج آن 12 سالگی است و معمولاً تا اوایل نوجوانی از بین می رود.

علل اختلال های خواب

در اختلال های خواب، مجموعه وسیعی از عوامل به عنوان عوامل زمینه ساز معرفی شده اند. به نظر می رسد یک زمینه ی ارثی و خانوادگی را در این اختلال ها می توان تصور کرد، چرا که در بسیاری از اختلال های این گروه، دوقلوهای یکسان، به احتمال بیشتری نسبت به دو قلوهای ناهمسان دچار این اختلال می شوند و این اختلال در خویشاوندان درجه یک آنها بیشتر شیوع دارد. از طرف دیگر مسائل دستگاه عصبی مرکزی و همچنین نقش عوامل استرس زای محیطی، روانی، خستگی و دیگر موارد مشابه نیز در ایجاد این اختلال ها تأیید شده اند. از نظر روانکاوی این اختلال ها در کودکان می تواند به اضطراب فقدان کنترل بر استمنا و اضطراب اُدیپی مربوط باشد.   

درمان

هرچند پزشکان درمان های دارویی را برای این اختلال در رأس اقدامات خود قرار می دهند، اما بررسی تجربی در مورد کارآیی این اقدام ها، کم و عوارض جانبی این اقدام ها جای بحث دارد . به نظر می رسد روان درمانی در تخفیف این اختلال ها، برطرف کردن اضطراب و اصلاح شیوه های غلط رفتاری مربوط به خواب موثر خواهند بود. آنچه در درمان این کودکان مهم است آن است که می توان با توضیح این شیوه ها و اختلال ها به والدین و خود کودک، آنها را در مداوای بهتر و موفق تر در دوره های بعدی آماده کرده و اضطراب آنها را کنترل نمود. در عین حال، شناسایی و رفع هر گونه استرس قابل تشخیصی که ممکن است سهمی در مسأله داشته باشند، کمک کننده است. آموزش والدین و زمان های پدید آیی مشکلاتی نظیر وحشت شبانه یا خوابگردی که در مرحله سوم و چهارم خواب رخ می دهد، می تواند کارساز باشد. یک روش رفتاری تازه که جهت بیدار کردن کودک، 15 دقیقه قبل از زمان مورد انتظار برای وحشت شبانه طراحی شده است، از نمونه های روش های درمان رفتاری برای کاهش مشکلات خواب کودکان می باشد که نتایج مفیدی در پی داشته است

توصیه هایی به والدین

- تشويق كودك با صحبت و با عمل، به اين صورت كه هر شب به وقت شناسى و در رختخواب رفتن وى جايزه بدهيد.

- هنگام خواب، به كودك لباس راحت بپوشانيد و اتاق خوابش را به تهويه مجهز كنيد، از لحاف هاى سنگين استفاده نکنید و يك اتاق خواب مطبوع براى او تهيه كنيد.

- فعاليت هاى بدنى كودك مانند برنامه هاى ورزشى را در طول روز افزايش دهيد. انجام بازى هاى هيجان انگيز در كودك را قبل از خواب محدود كنيد.

- به خاطر داشته باشيد مصرف شبانه برخى از مواد غذايى مانند چاى، قهوه، شکلات يا نوشابه خواب كودك را كاهش مى دهد.

- اگر كودك شما در اتاق خواب خودش مى ترسد خيلى مهم است كه شما ترس او را جدى بگيريد، كودك را آرام كنيد و سعى كنيد با هم پى به علت ترس ببريد.

- به اطفال خود اجازه دهید که آزادانه و تنها بخوابند، اگر آنها سر و صدا کردند، سریعاً با آنها برخورد نکنید و البته در کنار این عمل آنها را تنها نگذارید و محیط اطراف را ساکت نگه دارید.

- همچنین پیش از خواب رفتن بچه، مطمئن شوید که او به خوبی و با آرامش کامل در رختخواب خود قرار گرفته است.

-  وقتی جنبه اجبار برای خواب از بین برود، احساس آرامش و خواب خود به خود به وجود می آید و در نتیجه مشکلات احتمالی خواب نیز کمتر به وقوع خواهد پیوست.